Il SerT: tra potere medico ed uso della parola nella cura del tossicodipendente. Un’analisi socio-clinica

Questo articolo è un estratto del saggio “SOCIOLOGIA E SALUTE: IL SENSO CAPOVOLTO NELLA MEDICINA MODERNA. EPISTEMOLOGIA E PRASSI.” scritto con il Dott. Giuseppe Ricca, sociologo clinico e Responsabile Servizio Sociale – ASST Spedali Civili di Brescia e pubblicato nel volume “Le botteghe della salute, a cura di Cristini C., Porro A., Spano P., 2012, GAM, Brescia.

Quando, nel 1996, iniziai la mia ricerca sulla percezione della cura in un servizio per le tossicodipendenze (SerT), l’idea era quella di indagare quegli spazi dove il malato, attendendo con altri l’assunzione del farmaco e/o il colloquio con il medico, interagisce con altri pazienti (Patuelli 1998). Nella sala di attesa di un ambulatorio si possono osservare situazioni ed ascoltare dialoghi molto interessanti: si tratta spesso di quella parte di vissuto del paziente che, per necessità organizzative e burocratiche, più che cliniche, non viene condivisa e conosciuta dall’apparato di cura. L’osservazione dentro un luogo di attesa (in antropologia un non-luogo; Augè 1993) di atteggiamenti, comportamenti e l’ascolto dei dialoghi che in esso avvengono, avrebbe potuto aiutare l’équipe di quel SerT ad identificare e definire la compliance dei pazienti con il servizio (si definisce compliance del paziente il grado di adesione del paziente stesso a tutte le prescrizioni del suo medico e la sua volontà di collaborazione con le strutture sanitarie). Nella ricerca emergeva come il tempo dell’attesa costringesse il tossicodipendente a riflettere e discutere “in diretta” con i presenti la propria condizione di utente del SerT, condividendo i sintomi e la propria sofferenza ed organizzando su di essi un discorso da portare al medico o a chi, in quella particolare situazione, si sarebbe occupato dell’azione di cura. Lo spazio e il tempo dell’attesa marcano i confini dell’incontro con la cura e ne disegnano il carattere dialogico e narrativo. Allo stesso tempo, nell’incontro sempre problematico e mai risolto, tra apparato di cura e paziente si nutre, vive e si trasforma un servizio per le tossicodipendenze. Il tentativo dell’indagine fu allora quello di aprire uno squarcio sul vissuto del malato osservato nei confini tra la vita fuori e dentro i luoghi della cura. I risultati furono utilizzati dall’équipe di quel SerT come stimolo alla discussione sulle differenze nella percezione di sé dei pazienti e sul diverso livello di adesione alla cura. Una discussione che poteva tradursi nel marcare, attraverso il gesto clinico-diagnostico, la distinzione tra malati di tossicodipendenza, consumatori di droghe e forzati della cura (costretti al contatto con il SerT per questioni legali). Negli anni successivi ebbi l’opportunità di entrare operativamente in un’équipe di lavoro presso un SerT. Le riflessioni che seguono derivano da un’esperienza vissuta attraverso l’ottica riflessiva dell’osservatore implicato (Lapassade 2009). Prima di addentrarci in profondità nella riflessione descriviamo sinteticamente come funziona un SerT.

Il SerT

La complessità, o per alcuni autori l’inconsistenza (Szaz 1991), della malattiatossicodipendenza, scatena da decenni dibattiti e polemiche intra ed inter-disciplinari coinvolgendo: medici, psicologi, sociologi e altri professionisti del lavoro sociale e sanitario. Non da molti anni sembra raggiunto un accordo tra tutti i contendenti sulla necessità di intervenire in modo integrato muovendosi nei confini tracciati da medicina ed intervento psico-sociale. Gli stessi SerT, nati nel 1990 con il D.L. 309/90, sono il prodotto di tale accordo e sposano, almeno in linea teorica, l’approccio multidisciplinare alla cura della tossicodipendenza. Questa patologia viene, da allora, intesa come: “problema complesso che si presta non ad una soluzione, ma a delle soluzioni” (Giannotti e Cortesi 1994). Questi servizi hanno il compito di seguire passo a passo il percorso che conduce il soggetto fuori dalla sua condizione di tossicodipendenza, per cui affrontano tutte le fasi del trattamento: disintossicazione, disassuefazione e reinserimento sociale. Oltre a questo si occupano della prevenzione delle ricadute. All’interno dei SerT lavorano équipe di professionisti, diversamente calibrate, che includono: psicologi, educatori, assistenti sociali, infermieri e medici, con un predominio numerico di questi ultimi ai quali spettano sempre le responsabilità direttive. Gli operatori, che in particolare si occupano della salute del tossicodipendente, mettono in pratica nel Sert diversi moduli terapeutici. I trattamenti generalmente impiegati sono: la terapia farmacologica (che prevede l’uso di farmaci agonisti ed antagonisti delle sostanze stupefacenti), il supporto psicologico e l’intervento socio-educativo. Quest’ultimo si traduce in pratica nell’inserimento dell’utente in strutture riabilitative, come le Comunità Terapeutiche, le quali operano in regime di convenzione con il servizio; in alternativa si attivano progetti territoriali dove il supporto al paziente prevede incontri periodici con gli operatori, una terapia farmacologica (metadone) monitorata costantemente dal medico e aiuti di tipo economico, se ritenuti necessari (sussidi e/o inserimenti in progetti di Borsa Lavoro). Non esiste, sino ad oggi, uno schema uguale per tutti che ci indichi quale sia il percorso seguito da un utente nel momento in cui entra in contatto con un Sert. In questo senso, molto dipende dalle risorse umane e professionali di cui il servizio dispone. Possiamo comunque elencare, in modo generico, le fasi del percorso che un utente del servizio compie al suo interno:
1) Accoglienza dell’utente che accede al servizio volontariamente o su segnalazione di altri servizi (o delle autorità di Pubblica Sicurezza). In genere è l’assistente sociale o l’educatore, affiancato da un operatore sanitario (infermiere), che si occupa dell’accoglienza, ; 2) Invio al medico o allo psicologo per la valutazione diagnostica. All’invio segue lo studio del caso da parte di un’équipe composta da: medico, psicologo, assistente sociale ed educatore (il caso può essere discusso in sede di équipe allargata a tutto il servizio o in occasione di supervisione); 3) Avvio percorso di disassuefazione o disintossicazione. Questo può avvenire presso l’ambulatorio Sert, a volte viene affidata la gestione del farmaco al paziente stesso o a familiari (in passato la terapia poteva essere somministrata tramite visite domiciliari degli operatori del Sert); 4) Invio in Comunità Terapeutica (in alternativa vedi punto 5) 5) Intervento continuativo del servizio sul territorio con: a) controllo/intervento medico; b) intervento socio-riabilitativo dell’assistente sociale e/o educatore; c) eventuale intervento psicoterapeutico (individuale, familiare o di gruppo). Sulla carta si presenta come un approccio: 1) globale: che tiene conto di ogni esigenza dell’utente e 2) flessibile: che sa differenziarsi a seconda del tipo di problematica che si trova ad affrontare. In altre parole, un approccio che ben aderisce al carattere invasivo, vischioso e totalizzante di questa patologia che l’OMS definisce: cronico-recidivante.

Potere medico e tossicodipendenza

Lo sguardo dell’osservatore implicato permette di circoscrivere la microfisica del potere che muove la vita di un SerT la quale, prescindendo dalle gerarchie descritte nel suo organigramma, si disegna nelle pieghe delle relazioni quotidiane tra personale medico e psico-sociale. Il SerT è un servizio sanitario, quindi è la medicina, sulla carta, a dettare le regole; al potere medico si affianca la presa in carico psico sociale del tossicodipendente. Si tratta di un intervento che, affiancando una terapia centrata sul farmaco (il metadone), utilizza in buona parte lo strumento della parola per agganciare e fidelizzare il paziente al percorso terapeutico. Gli strumenti di cura, dal farmaco alla psicoterapia, necessitano d’altronde del filtro della parola Il personale medico-sanitario mette in atto, con maggiore o minore consapevolezza e frequenza, un uso strumentale della parola nella relazione con il paziente. Si tratta di seguire protocolli di cura che non prevedono molta flessibilità, dai quali si generano standardizzazioni. Questo è molto visibile in genere nei servizi ospedalieri dove la spersonalizzazione del paziente è necessaria per definire tempi di cura rapidi ed efficaci. Nel SerT, pur esistendo un inquadramento del paziente (la cartella clinica, il piano terapeutico, ecc…), non è possibile agire tali dispositivi di spersonalizzazione, fosse anche solo per la cronicità della patologia. Ma, tali dispositivi non cessano di agire. In situazione di équipe nessuno osa negare che l’approccio medico e quello sociale non possano in qualche modo integrarsi: gli stessi medici dirigenti spronano dall’alto tutto il personale alla costruzione condivisa dei percorsi di cura. Nel quotidiano le cose vanno in una direzioni diversa rispetto a quella auspicata in sede di équipe: chi pratica approcci e utilizza linguaggi diversi da quello medico viene isolato o allontanato progressivamente dalla vita complessiva del servizio. Spesso a costoro viene affidata la gestione di pazienti la cui diagnosi medica è incerta, solitamente quei casi che rientrano nella fascia del consumo problematico ed entrati in contatto con il SerT per problemi con la giustizia. Su di essi la presa del linguaggio medico è minima e, in prima battuta, risulta più efficace per
l’aggancio, l’intervento dell’operatore psico sociale. L’ambiguità iniziale nella relazione con questi casi, si risolve con il passaggio alla medicalizzazione dell’intervento: avvio di terapie farmacologiche e costruzione di un piano terapeutico al quale è subordinato e facoltativo associare, in seconda battuta, un intervento di tipo psico sociale. Il medico interviene in tutte le fasi del caso, compresa quella in cui è assente, ossia l’accoglienza. Quest’ultima prassi, non rientra propriamente nel percorso di inquadramento diagnostico, ma si rivela, agli occhi dell’osservatore implicato, come azione strumentale messa in atto dal medico per portare il soggetto al suo cospetto. D’altra parte non è possibile aggirare, per un SerT, il compito istituzionale di fornire all’individuo che vi si presenti un inquadramento diagnostico di qualche tipo. Così come è raro trovarsi nell’ambulatorio di un medico del SerT e assistere ad una valutazione diagnostica per la quale l’uso di sostanze non sia considerato un comportamento problematico prefigurandosi come campanello d’allarme, o meglio sintomo, di quella malattia chiamata tossicodipendenza.

La clinica della parola nella cura del tossicodipendente

Abbiamo discusso come il SerT, con il suo modello integrato di intervento sia un contesto ideale per osservare in azione il potere medico nell’arginare i tentativi di altre discipline di uscire dai confini che ad essi le istituzioni della società medicalizzata hanno assegnato. Gli spazi di incertezza che la tossicodipendenza apre sul versante diagnostico vengono prontamente chiusi con l’affermazione di un discorso medico che soddisfa il bisogno sociale di controllo di quelle forme indefinite che minacciano non solo la salute del corpo, ma anche un ordine sociale che non può avere dubbi nel distinguere normale e patologico. Altri tipi di analisi che non marcano questa distinzione con chiarezza non sono accettate dalla medicina, ossia dalla società, se non nella versione rassicurante che marca i confini del patologico immunizzando ciò che è al di fuori di questi confini (Esposito 2006). L’ordine attuale del discorso approntato dalla medicina (Foucault 1969) è funzionale infatti ad una società che tende, a volte non riuscendoci, ad immunizzarsi da qualunque forma di sofferenza: compresa la paura del diverso. La tossicodipendenza, quando non si limita all’autodistruzione silenziosa del singolo, è malattia del comportamento sociale che mina le basi della convivenza, inserendosi a pieno titolo nelle patologie dalle quali immunizzarsi. La medicina è chiamata a svolgere questo ruolo con il suo sapere unico, gerarchicamente organizzato. Psicologi, assistenti sociali ed educatori possono collaborare allo svolgimento di questo compito, voluto e riconosciuto dalla società, accettando una posizione subalterna al potere medico e accettandone i codici che ne ordinano il discorso. Nell’epoca della progressiva medicalizzazione della vita di ognuno di noi, la medicina risolve le forme conflittuali che incontra sulla sua strada invadendo i territori della psiche e del mentale, dopo essersi appropriata da tempo dell’ambito corporeo. Nella psiche dell’individuo che incontra la malattia, la paura di non giungere a guarigione si attenua innanzi al potere salvifico di apparati di cura sempre più complessi. L’agire medico dotandosi di tecniche chirurgiche avanzate e farmacoterapie mirate che affrontano l’oggetto-malattia in modi sempre più sofisticati, ma ha bisogno oggi, per alcune patologie, di servirsi dell’ausilio di professionisti della relazione che introducano il soggetto-paziente nei luoghi dove questi possa essere osservato come oggetto di conoscenza e trattamento dal sapere medico. Questi professionisti della relazione impegnati sul terreno della clinica, divengono protesi e tecnologie in mano al potere medico. A questi professionisti è concesso praticare con il paziente l’utilizzo dello strumento della parola (psico-terapie e di sostegno educativo). Nei SerT, è visibile come il potere medico possa avvalersi del supporto di operatori che rivendicano la loro diversità dichiarandosi agenti di de-medicalizzazione (educatori, psicologi e assistenti sociali), ma poco è visibile che essi non sono che il tassello mancante al discorso medico per affermare il proprio sapere a tutti i livelli del percorso di cura del tossicodipendente. In questo senso, si tratta per coloro che rivendicano l’esistenza di una clinica differente, di cogliere le trasformazioni nei dispositivi di controllo e coercizione messi in atto dalla medicina psichiatrica, fortemente coinvolta anche nell’ambito delle dipendenze. Medicalizzazione e de-medicalizzazione agiscono all’interno di una stessa logica (Mori 2009), integrandosi secondo le regole del biocapitalismo e della biopolitica dove gli apparati di produzione hanno sviluppato capacità di cooptare al loro interno quelli che Jurgen Habermas definisce la sfera dell’agire comunicativo, un tempo separata da quella dell’agire strumentale (Codeluppi 2008). A fronte di un sapere medico che mette insieme sintomi e comportamenti per costruire un oggetto che si presti ad essere osservato e trattato con i suoi strumenti di lavoro, non rimane che l’approccio analitico come via di fuga dalla dilagante medicalizzazione. Claude Olievenstein, psicoanalista di scuola lacaniana, propone nel campo della clinica delle tossicodipendenze alcune riflessioni originali, tutt’ora valide. In primo luogo distingue il tossicomane dal semplice consumatore ed a questo proposito afferma che: “il destino di chi ha un rapporto non patologico con le sostanze è molto diverso rispetto a quello del tossicomane” (Olievenstein 1984; 1987). Il comportamento patologico di chi si droga non è parte di una struttura di personalità ben definita; esso nasce in una dinamica in azione nella quale: “gli aspetti psicotici, nevrotici, perversi, maniaco – depressivi o altri, sono intrapercezioni (corsivo nel testo), gradini instabili in una turbolenza ben più complessa”(Olivenstein 1984). Pur vedendo nella “fase dello specchio infranto”, termine ripreso da J. Lacan, un tratto comune dell’infanzia di molti tossicomani da lui curati, Olievenstein non ritiene opportuno creare tipologie di personalità. Egli infatti preferisce salvaguardare l’originalità di ogni storia individuale portata dai suoi pazienti.
Quanto il sapere medico sia preoccupato della riparazione dell’io o del creare distinzioni tra consumo e dipendenza non è dato saperlo. Probabilmente la questione non lo interessa eccessivamente: oggi, nella cura della tossicodipendenza, si è troppo impegnati tutti nel compito di immunizzare la società da questa patologia per poter dedicare tempo e forze alla clinica del soggetto.

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